西安市職工生育保險(xiǎn)服務(wù)指南

    生育保險(xiǎn)是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時(shí)中斷勞動時(shí)，由國家和社會提供醫(yī)療服務(wù)的一種社會保險(xiǎn)制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會保險(xiǎn)制度。

    生育保險(xiǎn)的目的是為了維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工生育期間及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)獲得必要的醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

    可享受此待遇的參保人必須具備下列條件：

(1)職工所在單位參加生育保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)；

(2)符合國家、省、市計(jì)劃生育和生育保險(xiǎn)的政策規(guī)定;

(3)在職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

為方便參保職工及時(shí)享受生育保險(xiǎn)，簡化報(bào)銷流程，并實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次性結(jié)算，西安市社會保險(xiǎn)管理中心于2014年開展了職工生育保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算工作。2014年11月3日起，西安市參保職工報(bào)銷生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，既可在西安市生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由參保單位辦理，也可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。

一、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算，所刷醫(yī)?？▋H用于鑒定身份，不影響該醫(yī)?？▋?nèi)賬戶金額。

生育保險(xiǎn)實(shí)行限額結(jié)算，參保城鎮(zhèn)職工就醫(yī)期間，門診和住院費(fèi)用總額，低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核符合規(guī)定的，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；高于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核后最高按限額結(jié)算。其它用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等標(biāo)準(zhǔn)參照西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下表：

1、陰式產(chǎn)和剖宮產(chǎn)中納入報(bào)銷范圍的26項(xiàng)并發(fā)癥包括：妊娠高血壓綜合癥、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、產(chǎn)后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤、血管前置、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，宮頸及陰道裂傷、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)科休克、產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血、羊膜腔感染綜合癥、產(chǎn)褥中暑、產(chǎn)褥期精神異常。

2、同時(shí)實(shí)施兩項(xiàng)以上計(jì)劃生育手術(shù)的，按補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)最高的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)貼。

3、參保男職工可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷的項(xiàng)目：絕育手術(shù)、輸精管復(fù)通手術(shù)。

4、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用：

①   違反《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計(jì)劃生育條例》等政策規(guī)定而發(fā)生的各項(xiàng)生育費(fèi)用；

②   因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、責(zé)任事故等造成終止妊娠的一切費(fèi)用；

③   職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用；

④   未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到非定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)生育或者實(shí)施節(jié)育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)；

⑤   購買避孕藥、避孕工具等費(fèi)用；

⑥   使用人類輔助生殖技術(shù)手段發(fā)生的除分娩醫(yī)療費(fèi)用外的費(fèi)用；

⑦   嬰兒的醫(yī)療、護(hù)理、保健等費(fèi)用；

⑧   超出生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌及基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的其他費(fèi)用。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算指南

參保女職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人的不同情況，可門診實(shí)時(shí)結(jié)算和住院實(shí)時(shí)結(jié)算。

在門診或住院首次登記時(shí)，需攜帶以下材料：本人身份證及醫(yī)保卡

三、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算指南

符合規(guī)定的職工，且未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算或只結(jié)算了部分門診產(chǎn)前檢查費(fèi)用，可自分娩休滿產(chǎn)假、人工終止妊娠手術(shù)或施行計(jì)劃生育手術(shù)后90日內(nèi)，由參保單位攜帶有關(guān)申請材料，到參保登記所在的生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。對符合規(guī)定的，按照核定標(biāo)準(zhǔn)一次性計(jì)發(fā)。

（一）申請生育醫(yī)療費(fèi)及生育津貼需攜帶資料：

1、西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請表；

2、發(fā)票（住院、門診產(chǎn)檢）原件；

3、醫(yī)療（住院或門診）費(fèi)用清單；（醫(yī)院蓋章）

4、住院病案首頁（門診病歷及診斷證明書）（醫(yī)院蓋章）、分娩記錄（生育）、診斷證明需注明妊娠周數(shù)或提供出院小結(jié)（流產(chǎn)）；

5、身份證（配偶報(bào)銷提供雙方身份證）復(fù)印件；

6、配偶報(bào)銷時(shí)需提供結(jié)婚證復(fù)印件（女職工本人報(bào)銷不需要）和女方無工作未參保的個(gè)人申請；

7、因公出差、派駐異地工作的由單位出具駐外證明。

（二）申請生育產(chǎn)前、后醫(yī)療費(fèi)（住院部分已掛賬結(jié)算）需攜帶資料：

參保女職工已在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算，但住院結(jié)算的報(bào)銷費(fèi)用未超限額，且還有部分未報(bào)銷的門診發(fā)票或發(fā)生產(chǎn)后并發(fā)癥時(shí)，可通過該項(xiàng)業(yè)務(wù)在生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。

1、西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請表；

2、產(chǎn)檢發(fā)票原件，產(chǎn)后新出現(xiàn)并發(fā)癥門診、住院發(fā)票原件；

3、醫(yī)療（住院或門診）費(fèi)用清單；（醫(yī)院蓋章）

4、病案首頁及相關(guān)的分娩病案首頁（門診病歷及診斷證明書）（醫(yī)院蓋章）復(fù)印件；

5、身份證復(fù)印件；

6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院費(fèi)用掛賬結(jié)算單復(fù)印件；

（三）僅申領(lǐng)生育津貼需攜帶資料：

1、西安市職工生育保險(xiǎn)待遇支付申請表；

2、身份證復(fù)印件；

3、住院病案首頁（門診病歷及診斷證明書）（醫(yī)院蓋章）、分娩記錄（生育）、診斷證明需注明妊娠周數(shù)或提供出院小結(jié)（流產(chǎn)）

四、實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)院名單

截止2018年，西安市1213家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上實(shí)時(shí)結(jié)算。該名單隨時(shí)更新，最新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單信息公布于市人社局門戶網(wǎng)站和西安市社保中心生育保險(xiǎn)窗口。如遇特殊情況，可撥打西安市醫(yī)保服務(wù)熱線：12333咨詢。

西安市社會保險(xiǎn)管理中心工傷保險(xiǎn)管理部生育保險(xiǎn)科地址：雁塔區(qū)建工路28A西安市人力資源和社會保障大廈3樓大廳1、2號窗口。